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2020年10月22日 星期四

▍鼻部手術後會要注意什麼呢?不舒服會持續多久呢?術後須知一次告訴你~


作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


在開刀之前,除了詳細了解醫師手術的範圍、手術的方法,也需要了解手術可能得併發症。除此以外,讓大家最擔心的,就是「鼻子開刀到底會不會痛啊?」、「開刀完要注意些什麼呢?」、「要住院住幾天啊?」、「開完刀會有什麼感覺呢?」又「多久復原呢?」


慢性鼻竇炎、鼻中隔彎曲、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉與鼻整形是最常見的鼻部手術,當生活調整加上藥物治療無效,仍然影響生活時,這時候我們就會採取近一步的手術治療。

在開刀之前,除了詳細了解醫師手術的範圍、手術的方法,也需要了解手術可能得併發症。除此以外,讓大家最擔心的,就是「鼻子開刀到底會不會痛啊?」、「開刀完要注意些什麼呢?」、「要住院住幾天啊?」、「開完刀會有什麼感覺呢?」又「多久復原呢?


入院之後會經歷什麼樣的流程,提綱挈領帶你走一次



第一天住院:術前檢查日。 為了確保麻醉與手術的安全,通常會安排抽血、胸部X光、心電圖、手術部位的進階影像(電腦斷層、核磁共振、超音波等等),完成後會再安排麻醉科照會,確定麻醉的安全性。手術主治醫師也會再次解釋計畫,並提供術前的詢問。  第二天住院:手術日。  第三天住院:術後第一天觀察日。 通常會觀察出血狀況與併發症,並適度清理術後傷口。對於簡單手術的病人,甚至可以提早出院。  第四天住院:術後第二天觀察日/出院日。 通常會移除止血棉,適度清理術後傷口。對於簡單到中度手術的病人,可以出院。  第五天、第六天住院:術後觀察/可以出院。


這幾年來,台灣的鼻部的手術為了提升醫療品質與降低病人的恐懼,越來越多採用全身麻醉的方式進行。我在2017年參加世界鼻科醫學大會(Rhinology World Congress 2017)時,與來自美國的講者聊天時,他們也提到因為美國醫療費用高昂,多半都只能局部麻醉,甚至當天就得出院。

既然在台灣因為醫療普及與發達,要執行全身麻醉與住院密集照顧相對容易,若非特殊情形,我們通常會安排全身麻醉並須要住院3-6天不等,兼顧病人的感受與照顧的品質。以下我們會就我所在的醫院大概的流程簡短介紹,各個醫療院所可能稍有差異。

第一天住院:術前檢查日。
為了確保麻醉與手術的安全,通常會安排抽血、胸部X光、心電圖、手術部位的進階影像(電腦斷層、核磁共振、超音波等等),完成後會再安排麻醉科照會,確定麻醉的安全性。手術主治醫師也會再次解釋計畫,並提供術前的詢問。

第二天住院:手術日。

第三天住院:術後第一天觀察日。
通常會觀察出血狀況與併發症,並適度清理術後傷口。對於簡單手術的病人,甚至可以提早出院。

第四天住院:術後第二天觀察日/出院日。
通常會移除止血棉,適度清理術後傷口。對於簡單到中度手術的病人,可以出院。

第五天、第六天住院:術後觀察/可以出院。


直擊最誠實的感受!術後究竟會有什麼感覺?



術後當天:  麻醉醒來時由於止血棉塞住鼻孔,會有只能用嘴巴呼吸的溺水感受。同時因為麻醉藥物作用的關係,會有稍微頭暈頭痛想睡、噁心甚至嘔吐(通常會出現在年輕女性)的感覺。疼痛感受不明顯,喉嚨會一直吞到血水分泌物,算是比較不舒服的一天。  術後第一天: 麻醉藥物退後,那些頭暈噁心感受大幅改善,開始注意到鼻子塞住的不舒服感。會覺得臉部悶脹、手術部位最疼痛的時候,但通常藥物可以控制。血水分泌物的狀況有稍微減少但仍持續,會是手術後最悶脹的一天。  術後第二天: 由醫師抽吸部分作用完的止血棉以及血塊,是住院中相對不舒服的一部分,清完之後會有短暫3小時左右的通暢,接著又會有鼻子被分泌物塞住。悶脹、疼痛、出血與分泌物的感受都會顯著改善。部分病人可以出院。  術後第三/四天: 抽吸剩餘的止血棉與血塊和分泌物。這次的疼痛感受會大幅減少,鼻子通暢的持續時間也會大幅增加,出血的狀況非常少,是穩定可以出院的狀態。


術後當天: 
麻醉醒來時由於止血棉塞住鼻孔,會有只能用嘴巴呼吸的溺水感受。同時因為麻醉藥物作用的關係,會有稍微頭暈頭痛想睡、噁心甚至嘔吐(通常會出現在年輕女性)的感覺。疼痛感受不明顯,喉嚨會一直吞到血水分泌物,算是比較不舒服的一天。

術後第一天:
麻醉藥物退後,那些頭暈噁心感受大幅改善,開始注意到鼻子塞住的不舒服感。會覺得臉部悶脹、手術部位最疼痛的時候,但通常藥物可以控制。血水分泌物的狀況有稍微減少但仍持續,會是手術後最悶脹的一天。

術後第二天:
由醫師抽吸部分作用完的止血棉以及血塊,是住院中相對不舒服的一部分,清完之後會有短暫3小時左右的通暢,接著又會有鼻子被分泌物塞住。悶脹、疼痛、出血與分泌物的感受都會顯著改善。部分病人可以出院。

術後第三/四天:
抽吸剩餘的止血棉與血塊和分泌物。這次的疼痛感受會大幅減少,鼻子通暢的持續時間也會大幅增加,出血的狀況非常少,是穩定可以出院的狀態。




開刀後回家之後要注意什麼呢?


至於飲食的部分,西醫的觀點主要是避免刺激物,例如菸酒檳榔、太辣太補的食物應該先禁止;可以先清淡飲食、補充蔬果維生素。另外也建議術後可以使用洗鼻器適度沖洗鼻內傷口,可以減少分泌物與阻塞感,對於術後恢復狀況與感受也會有不小的幫助。



手術後前幾天其實不會有立即性的改善,因為傷口局部的水腫與血水會佔據原本呼吸的孔道,但這個正常現象應該很快就會改善。前面一週內為了怕再出血,應該避免劇烈活動、提重物、挖鼻孔、大力擤鼻涕等狀況。大概第二週就可以適度回復原本工作的強度。

術後的結痂是每個人的體質多少,可能也會影響術後呼吸狀況,但別擔心,只要依指示服藥與定期回診觀察清理傷口,很快就會改善原本鼻塞的狀況的。若是在觀察的過程中出現大量鼻血,別忘了趕快詢問醫師,或是盡快回診唷~

至於飲食的部分,西醫的觀點主要是避免刺激物,例如菸酒檳榔、太辣太補的食物應該先禁止;可以先清淡飲食、補充蔬果維生素。另外也建議術後可以使用洗鼻器適度沖洗鼻內傷口,可以減少分泌物與阻塞感,對於術後恢復狀況與感受也會有不小的幫助。


耐心等待、定期回診、輔助洗鼻,讓復原更快更穩定



耐心等待、定期回診、輔助洗鼻,讓復原更快更穩定


回診追蹤是很必要的,除了看病理報告確定診斷,更能觀察傷口恢復的情形。醫師可以藉由儀器與工具,將鼻內剩餘的止血棉、分泌物、血塊與結痂移除,幫助呼吸道更加通暢、維持時間更久。

在等待復原的過程雖然痛苦與漫長,甚至最久可能要兩個月才會到最佳狀態。雖然偶爾會擔心害怕,但只要耐心等待、細心照顧、定期回診,避免不健康的生活型態,相信美好順暢的呼吸不遠了:)




2020年10月4日 星期日

▍意外發現甲狀腺結節與腫大,該要開刀手術嗎? 5分鐘認識原因症狀、穿刺檢查、何時需手術


作者:劉承信醫師(
Cheng Hsin Liu, MD

謹以本篇文章感謝國際甲狀腺大師江豐裕教授,毫不保留地傳承給我甲狀腺的知識與手術技巧。在高醫江教授的嚴格教導訓練下,使我秉持一貫嚴謹、專注、持續更新的態度面對甲狀腺手術。


為什麼會長這個啊?那這個要開刀嗎?超音波檢查會痛嗎?要抽血檢查嗎?到底是不是癌症啊?這個要做什麼治療啊?不要吃什麼會比較好嗎?多半都是無意間發現的


劉醫師,這個......是不是癌症啊?」黃大姐反覆的捏著自己的頸部,皮膚都變紅了。

『摸起來大概1-2公分,不只一顆,表面平滑,應該是甲狀腺結節,不過要確認診斷還是需要幫你做超音波檢查唷』面對她的焦慮,我一點也不敢掉以輕心。像黃大姐這樣的人其實非常多,多半都是洗澡摸到,或是健康檢查才意外發現。

為什麼會長這個啊?那這個要開刀嗎?超音波檢查會痛嗎?要抽血檢查嗎?到底是不是癌症啊?這個要做什麼治療啊?不要吃什麼會比較好嗎?」她焦急地丟出一連串的問題。身為甲狀腺病人的家屬,我完全理解黃大姐想知道這些的心情。


不要懷疑,每三個人就有一人有甲狀腺異常



甲狀腺在頸部中線的下方,胸骨的上方,形狀像是蝴蝶展翅一樣,包覆在氣管上。甲狀腺分泌的甲狀腺素跟我們的新陳代謝、生長發育有密不可分的關係。


在醫院實習的時候,當時我的老師,也是新陳代謝科的權威蕭璧容主任總是用「三人行必有我師焉,三個人就有一個人有甲狀腺的問題唷~」來描述甲狀腺異常的普遍性,在了解甲狀腺的疾病之前,我們需要好好認識甲狀腺到底在哪裡,又擔負了身體的什麼功能呢?

甲狀腺在頸部中線的下方,胸骨的上方,形狀像是蝴蝶展翅一樣,包覆在氣管上。甲狀腺分泌的甲狀腺素跟我們的新陳代謝、生長發育有密不可分的關係。而甲狀腺的疾病,要不就是「型態異常」,要不就是「功能異常」,或者兩者皆異常


型態異常:也就是型態外觀出現變化,例如甲狀腺腫大、結節、囊腫、鈣化、癌症等變化,透過觸診理學檢查、超音波或穿刺、電腦斷層等等可以知道。這篇文章主要探討這部分。  功能異常:也就是其主管的新陳代謝內分泌異常,最常見就是甲狀腺亢進,或是甲狀腺低下。關於功能的問題將會於另外的文章解釋。


型態異常:也就是型態外觀出現變化,例如甲狀腺腫大、結節、囊腫、鈣化、癌症等變化,透過觸診理學檢查、超音波或穿刺、電腦斷層等等可以知道。這篇文章主要探討這部分。

功能異常:也就是其主管的新陳代謝內分泌異常,最常見就是甲狀腺亢進,或是甲狀腺低下。關於功能的問題將會於另外的文章解釋。


甲狀腺腫大、結節、囊腫、鈣化、癌症等變化


甲狀腺結節到底會有什麼樣的症狀呢?



大概三成到五成的人有甲狀腺結節,一成的人甲狀腺結節甚至會大於1公分。女性發生的機率大概是男性的4倍,隨著年齡增長也會增加發生的機率。抽煙、碘攝取缺乏、肥胖與代謝症候群、喝酒等等也會增加甲狀腺結節的發生機率。絕大多數的甲狀腺結節都是沒有症狀的,多半都是剛好安排健康檢查時無意間理學檢查或影像檢查發現的。有5%的結節會造成壓迫症狀,有5%的結節會合併「功能異常」。


甲狀腺結節是最常見的「型態異常」,大概三成到五成的人有甲狀腺結節,一成的人甲狀腺結節甚至會大於1公分。女性發生的機率大概是男性的4倍,隨著年齡增長也會增加發生的機率。抽煙、碘攝取缺乏、肥胖與代謝症候群、喝酒等等也會增加甲狀腺結節的發生機率。

絕大多數的甲狀腺結節都是沒有症狀,多半都是剛好安排健康檢查時無意間理學檢查或影像檢查發現的。有5%的結節會造成「壓迫症狀,有5%的結節會合併「功能異常」。

壓迫症狀:造成美觀問題的頸部腫塊、壓迫氣管造成呼吸困難、壓迫食道造成吞嚥異常,或是壓迫到神經造成聲帶麻痹沙啞。

功能症狀:就是甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能低下的症狀


功能症狀:就是甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能低下的症狀


追根究底我們所擔心的是:只是良性結節?還是恐怖的癌症?



結節雖然近九成都是良性的,包括各種細胞過度增生、水泡、囊腫、以及各個細胞發展的腺瘤。但仍有約一成(5-14%)是癌症。通常小於30歲、大於55歲、家族有甲狀腺癌、頭頸部放射線治療過、結節大於2公分。


結節雖然近九成都是良性的,包括各種細胞過度增生、水泡、囊腫、以及各個細胞發展的腺瘤。但仍有約一成(5-14%)是癌症。通常小於30歲、大於55歲、家族有甲狀腺癌、頭頸部放射線治療過、結節大於2公分

甲狀腺癌乍聽很可怕,但其中九成都是分化良好的甲狀腺癌(Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC)如乳突癌(Papillary carcinoma)、濾泡癌(Follicular Carcinoma),有著良好的存活率,相比身體上下其他癌症,這類的甲狀腺癌甚至在治療後可以跟正常人一樣。

當然也有相對危險的癌症,像是髓質癌(Medullary Carcinoma)、未分化癌(Anaplastic Carcinoma)、淋巴癌、轉移癌,對於周邊神經血管與淋巴結有更高度的侵犯,治療除了需要手術,也需要合併放射碘或其他治療。


不放心?快檢查,讓甲狀腺疾病無所遁形



最佳的黃金診斷工具,就是超音波檢查,並透過即時的影像定位做穿刺抽吸,對於良性惡性有很高的檢測率。


甲狀腺功能異常的檢查可以透過抽血,而結節腫大等型態上的檢查,靠的就是影像囉。最佳的黃金診斷工具,就是超音波檢查並透過即時的影像定位做穿刺抽吸,對於良性惡性有很高的檢測率。當然也可以用電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)、正子攝影(PET)以及甲狀腺核子醫學的影像。

「超音波檢查合併細針穿刺抽吸」已經是最標準的檢查,但到底醫師是看到什麼才會決定要抽吸呢?當醫師看到結節或甲狀腺腫瘤邊緣不規則、包膜不完整、腫瘤高徑大於橫徑、內部血流豐富、微小鈣化點、神經侵犯症狀或頸部淋巴轉移,這些懷疑惡性的特徵都應該要穿刺抽吸檢查。


但到底醫師是看到什麼才會決定要抽吸呢?當醫師看到結節或甲狀腺腫瘤邊緣不規則、包膜不完整、腫瘤高徑大於橫徑、內部血流豐富、微小鈣化點、神經侵犯症狀或頸部淋巴轉移,這些懷疑惡性的特徵都應該要穿刺抽吸檢查。


通常越是有上述惡性的特徵,就會積極穿刺抽吸檢查;反之若是單純的結節或囊腫,則不建議穿刺抽吸。近年因科技進步與人工智慧的發展,超音波檢查若無抽吸,也可自費升級「人工智慧腫瘤分析」,以AI大數據分析、腫瘤自動圈選、視覺化彩色圖像等功能,精準判斷良性惡性。


有結節讓你寢食難安?四大條件告訴你何時需要開刀



1. 高度懷疑或確定是癌症:也就是上述現代細胞學當中已經明確給予建議要開刀的,我們也會按照國際標準建議病人開刀。  2. 造成吞嚥或呼吸呼吸困難的壓迫症狀:這類的病人大概佔5%左右,就算穿刺抽吸結果是良性的,但為了紓緩症狀,也可以安排手術。  3. 快速長大或大於4公分的腫瘤:這類影響外觀或是造成心理壓力的腫瘤,在醫病雙方共同作出決定後,也是適合手術。  4. 無法控制的甲狀腺亢進:這個部分會在另外的篇幅談到,但在藥物無法控制的甲狀腺亢進,手術會是個很好的選擇。


透過上述高科技的精密檢查,以及穿刺抽吸的病理結果,美國癌症研究院(NCI)找來各路專家,以現代細胞學分類 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC),來提供我們醫療人員治療的建議。


透過上述高科技的精密檢查,以及穿刺抽吸的病理結果,美國癌症研究院(NCI)找來各路專家,以現代細胞學分類 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC),來提供我們醫療人員治療的建議。


雖然看起來複雜難解,臨床上我們實際上給予建議時,在面對這幾個狀況也會建議病人開刀:

1. 高度懷疑或確定是癌症:也就是上述現代細胞學當中已經明確給予建議要開刀的,我們也會按照國際標準建議病人開刀。

2. 造成吞嚥或呼吸呼吸困難的壓迫症狀:這類的病人大概佔5%左右,就算穿刺抽吸結果是良性的,但為了紓緩症狀,也可以安排手術。

3. 快速長大或大於4公分的腫瘤:這類影響外觀或是造成心理壓力的腫瘤,在醫病雙方共同作出決定後,也是適合手術。

4. 無法控制的甲狀腺亢進:這個部分會在另外的篇幅談到,但在藥物無法控制的甲狀腺亢進,手術會是個很好的選擇。


手術開刀以外,還有什麼治療方式呢?



「謹慎觀察、密切追蹤」其實是多數甲狀腺結節的「第一線治療」,甚至有人追蹤終身也沒有變化呢。另外還有很多的過渡治療可以選擇,依照病人合適的狀況可以使用「含碘藥物補充」、「放射碘治療」,以及針對囊腫的「酒精注射治療」。  近年來蓬勃發展的也有「微創無線射頻甲狀腺消融治療」,針對良性甲狀腺結節又不想開刀留疤、不想住院的患者。只需局部麻醉即可進行治療,傷口只有針孔大小,不易造成甲狀腺功能低下,副作用也較小。術後第一個月甲狀腺體積可縮減約36~66%,六個月後可縮減約50~78%,第12個月後可縮減約60~88%。


看了這麼多恐怖的症狀,好像一發現結節就有了陰霾,似乎只有開刀才能解決了是嗎?其實前面提到的有個重點是,多數的結節是良性可以持續追蹤的,「謹慎觀察、密切追蹤」其實是多數甲狀腺結節的「第一線治療」,甚至有人追蹤終身也沒有變化呢。

另外還有很多的過渡治療可以選擇,依照病人合適的狀況可以使用「含碘藥物補充」、「放射碘治療」,以及針對囊腫的「酒精注射治療」。

近年來蓬勃發展的也有「微創無線射頻甲狀腺消融治療」,針對良性甲狀腺結節又不想開刀留疤、不想住院的患者。只需局部麻醉即可進行治療,傷口只有針孔大小,不易造成甲狀腺功能低下,副作用也較小。術後第一個月甲狀腺體積可縮減約36~66%,六個月後可縮減約50~78%,第12個月後可縮減約60~88%。


近年來蓬勃發展的也有「微創無線射頻甲狀腺消融治療」,針對良性甲狀腺結節又不想開刀留疤、不想住院的患者。只需局部麻醉即可進行治療,傷口只有針孔大小,不易造成甲狀腺功能低下,副作用也較小。術後第一個月甲狀腺體積可縮減約36~66%,六個月後可縮減約50~78%,第12個月後可縮減約60~88%。


用標準化手術避開三大併發症,開刀手術治療不用再提心吊膽



我們利用標準化手術,使用「神經監測器」來保護喉返神經、使用各種「高能量止血器械」來減少出血以及保存副甲狀腺,更能用「組織修復止血膠」等來照顧傷口。輔助以影像與錄音紀錄聲帶狀態、動態性追蹤鈣離子濃度,讓整個照護更加全面完整。


當然,當甲狀腺的結節與症狀無法再以保守的觀察或藥物治療的時候,開刀手術往往是徹底解決問題的標準治療。但甲狀腺的旁邊有著豐富的血管供應、喉返神經與上喉神經的支配,以及掌管體內鈣離子平衡的副甲狀腺,讓甲狀腺手術成為精密且需要高度專注的困難手術

近年的研究都越來越捨棄過去單純將結節「挖除」的手術,不但極容易復發又增加風險性,對病人沒有太大的利益。現在的標準治療是「至少單側切除甲狀腺」為基底,有需要則「甲狀腺全葉切除」,甚至在部分癌症的病人需要合併頸部淋巴清除手術。

手術最可怕的併發症,包含危及生命的術後頸部血腫、聲帶麻痺,以及鈣離子不平衡造成的手麻與心臟問題。我與老師江豐裕教授在一千例甲狀腺手術的觀察性研究曾發現,我們的「併發症」只有世界平均的1/10,「安全性」可以說是世界之最,但甲狀腺手術仍不是零風險手術。

近年靠著科技發展,我們利用標準化手術,使用「神經監測器」來保護喉返神經、使用各種「高能量止血器械」來減少出血以及保存副甲狀腺,更能用「組織修復止血膠」等來照顧傷口。輔助以影像與錄音紀錄聲帶狀態、動態性追蹤鈣離子濃度,讓整個照護更加全面完整。

至於開刀方式要頸部傷口、內視鏡手術還是達文西手術,放射碘治療與飲食注意事項,之後會另外寫文章討論。


悉心照顧、細心追蹤才能常保安康、不再焦慮



術後定期回診,追蹤超音波、甲狀腺素、甲狀腺蛋白等,才可以及早發現任何可疑的病灶。  甲狀腺結節並不可怕,只要積極追蹤,適當治療,選擇適合的方式與工具避免併發症,並能在治療後穩定回診追蹤,相信不再是個讓人寢食難安的重擔。


手術或治療後,配合醫師指示照顧傷口,加上目前坊間很多除疤凝膠等產品,在6-12個月後疤痕會淡化到可接受的範圍。術後定期回診,追蹤超音波、甲狀腺素、甲狀腺蛋白等,才可以及早發現任何可疑的病灶。

甲狀腺結節並不可怕,只要積極追蹤,適當治療,選擇適合的方式與工具避免併發症,並能在治療後穩定回診追蹤,相信不再是個讓人寢食難安的重擔。


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