▍「打鼾吵、睡不飽、白天倒」不只打鼾，原來是睡眠呼吸中止症！

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

「劉醫師，你今天一定要好好講清楚這是什麼情況！？」郭大姐拎著她滿臉無奈的老公，氣沖沖地走進診間，一把壓著她先生坐在診療椅上，活像個玩偶似的。

『痾......請問是怎麼了嗎？』初次見面，我的尷尬加上她先生的無奈，兩個男人啞然失笑。

「他整個晚上打鼾，吵得我快要發瘋，三十年來天天有，現在竟然越來越嚴重！」她先生滴咕著說（哪有這麼嚴重......）

「超級吵，你自己不知道！還會半夜突然坐起來說夢話，快把我嚇死！」她先生無辜地囁嚅著說（哪有那麼誇張......），帶著中年男子慣性的聳肩攤手，好像都是太太大驚小怪的樣子。

兩人就在我面前你一言我一語的，我起初帶著不失禮貌的微笑聽著，但隨著兩人的互動，透露的資訊越來越多，我笑容漸漸凝結。聽起來先生的狀況可能不是一般的打鼾而已，睡不飽、睡夢中偶爾醒來深呼吸等等，這已經不只是打鼾了，而很有可能是阻塞型睡眠呼吸中止症(Obstructive Sleep Apnea)！

阻塞型睡眠呼吸中止症，源自於呼吸道的塌陷

相信這樣的例子大家並不陌生，上述郭太太的情況相信很多人都心有戚戚焉。事實上，單就打鼾而言，女性有3成左右會有打鼾的狀況，而男性則如大家預料的，超過一半都有打鼾的問題。我們擔心的不單單是打鼾的問題，而是背後可能有的「睡眠呼吸中止症」。

耳鼻喉科當中最常見的是「阻塞型」的睡眠呼吸中止症，根本的原因是睡眠平躺時，上呼吸道向下塌陷造成阻塞。最常見的有軟齶與懸雍垂的後方塌陷，以及舌頭的根部往後塌陷，當然有將近8成的人不只一處塌陷。這塌陷讓你在睡夢中無法呼吸，直到你如溺水般的驚醒！

「香甜夢中驚坐起，常使枕邊人受驚」睡眠呼吸中止症的症狀，不只是打鼾！

阻塞型睡眠呼吸中止症的症狀，不只是打鼾而已。各種症狀不但從睡覺的時候折磨著病人與枕邊人，在睡醒後的白天還會持續影響著你。

在睡覺的時候，最常見的還是打鼾，通常會鼾聲雷動；伴隨著的是經常醒來（可能自己不會察覺），醒來時會深呼吸、如溺水般的嗆咳，甚至枕邊人也會看到長時間呼吸中止，又突然開始打鼾。另外也可能合併有腳踢、翻身、惡夢甚至小朋友會有尿床的情形。

而醒來時，半夜的這些症狀造成了更多白天的問題：睡不飽、耳鳴、暈眩、早上頭痛與疲憊等等。這些連帶反應又造成了注意力不集中、心情鬱悶，連帶影響工作、學習，甚至人際關係。

不只惱人，睡眠呼吸中止症的併發症更要命

其實我們真正需要治療打鼾及阻塞型睡眠呼吸中止症的原因，改善生活品質不是全部，更重要的是背後致命的併發症。近期的研究發現，會增加各類型的併發症如下：

精神狀況：注意力不集中，甚至增加交通事故機會到2-3倍

心血管疾病：高血壓、心臟衰竭、心律不整等等

肝腎肺疾病：腎臟病變、氣喘與肺部疾病、胃食道逆流

神經狀況：腦部血管病變、帕金森氏症

內分泌狀況：糖尿病、代謝症候群、甲狀腺低下、眼皮水腫、尿床

一分鐘自我檢測，看看是否是睡眠呼吸中止症高危險群

女性中有3成，男性則超過5成有打鼾問題，那我怎麼知道自己只是打鼾而已，還是危險的睡眠呼吸中止症呢？通常有以下幾個危險因子可以參考：

年紀較大：隨著年齡會慢慢增加，尤其到60-70歲以後就會進入高峰

男性為主：雖然男性的比例比較大，但女性在更年期之後也會慢慢追上唷

體重過重：每增加10%體重，就會增加6倍阻塞型睡眠呼吸中止症的風險。另外有趣的是，測量自己的頸圍與腰臀比，預測都會比體重與BMI (Body Mass Index=身高cm/體重kg的平方)更準。只要BMI>30，且男性頸圍>17吋(43cm)、女性頸圍>14.5吋(37cm)，至少有7成的風險。腰臀比則是男性>0.9，女性>0.85會有高風險。

顱顏異常：先天疾病、咽喉窄縮、扁桃腺或腺樣體的肥大、鼻中隔彎曲、長期張口呼吸都會

其他：抽煙、家族史，也都是睡眠呼吸中止症的高風險因子

利用睡眠多項生理監測檢查與內視鏡檢查診斷

醫師在幫有類似症狀的病人檢查時，除了詳細的問診確定症狀，也會利用理學檢查，看看扁桃腺、軟齶後空間的大小，若有體重BMI、頸圍、腰臀比、頭顱側邊X光檢測、內視鏡捏鼻吸氣測試(Müller Maneuver)、最近發展的光束定位上呼吸道超音波掃描，也會幫助我們判斷阻塞的位置。

然而黃金診斷還是得靠著睡眠多項生理監測檢查(PSG, Polysomnography)，藉由儀器的配戴，在睡覺的時候，可以準確偵測呼吸停止的情形、身體的反應、血氧濃度等等，幫助我們做最詳細的判斷，以及鑑別診斷可能的中樞型呼吸中止、腿不寧症候群、交感異常的肢體抽動情形。

另外內視鏡檢查也可以有近一步的發展，算是內視鏡捏鼻吸氣測試(Müller Maneuver)的進階版，利用藥物引導病人進入睡眠，並同時做內視鏡檢查，又稱作藥物引導睡眠內視鏡(DISE, Drug Induced Sleep Endoscopy)，用來評估睡眠時軟齶、口咽側壁、舌根及會厭軟骨的阻塞。

唯有對症下藥，才能精準治療睡眠呼吸中止症

在經過詳細的檢查之後，我們才能夠針對阻塞型睡眠呼吸中止症給予最適當的治療。這個複雜的疾病甚至可能需要有神經內科、耳鼻喉科、胸腔科、口腔外科等專科醫師的合作，來達到協同治療的最佳目的。

我時常跟病人說，不管怎樣的治療，用最自然的方式循序漸進，選擇最適當的方式才是最重要的。而睡眠呼吸中止症的治療，也是從生活調整、儀器或藥物介入，最後才是手術治療。

生活型態調整：

1. 減重：包含運動與減重到理想BMI<25kg/m^2

2. 側睡：睡覺的姿勢使用側睡

3. 避免鎮靜：睡前避免喝酒或其他導致鎮靜的藥物，都可以減少睡眠呼吸中止症的發生。

4. 其他：使用止鼾牙套、口咽運動肌力訓練也會對治療有幫助

儀器或藥物介入：

1. 陽（正）壓呼吸器：黃金治療方式，在睡覺時配戴呼吸器，幫助呼吸道在全程不塌陷，許多病人自從使用了面罩呼吸器之後，一夜好眠，睡醒精神百倍！但配戴時比較不舒服，如果有鼻塞的病人更會覺得容易呼吸困難，可考慮先治療鼻塞。

2. 其他：如口腔維持器、中樞神經刺激藥物、治療鼻塞與胃食道逆流的藥物，也可能有幫助。

最後，透過檢查確立阻塞位置後，可以採取手術治療：

1. 口咽腔手術：最常見，包括切除過大的扁桃腺、懸雍顎弓成形術、 軟齶植入物

2. 鼻腔手術：常見合併手術，利用鼻塞手術、鼻整形，使得呼吸通暢。

3. 下咽喉附近手術：次常見，包括舌根減積（冷凝汽化）、舌骨懸吊、神經刺激

4. 骨骼調整：手術範圍較大，包含下頷骨骼與齒列的調整。

讓併發症遠離、讓美好的睡眠品質再臨

睡眠呼吸中止症雖然複雜難解，嚴重影響生活品質，更有著造成全身性影響的可怕併發症。但只要透過專業醫師詳細的檢查，對症下藥，細心治療，相信健康的身體與美好的睡眠品質，不再是奢求難及的夢想。

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▍太恐怖！明明沒有看到帥哥美女，怎麼也突然噴鼻血了！！

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

兵荒馬亂的急診室內，只見老張穿著染血汗衫，呆若木雞的捧著臉盆，臉色慘白。藍色的塑膠臉盆，底部是龍鳳共舞的圖案，卻早已被紅裡帶黑的血水血塊遮蓋而過。滿散而出的染血衛生紙一大坨蓋著老張的鼻子，有的塞在領口，有的丟在臉盆，沒有一張不被污染血跡的。

「哪會按呢......哪會按呢......

   /Ná ē án-ne......Ná ē án-ne....../

（⋯⋯怎麼會這樣⋯⋯）」焦急的張太太在旁邊直跺腳，卻不知怎麼辦才好。

「阮只是頭拄仔食飽欲去行行的爾⋯⋯

   /Guán tsí-sī thâu-tú-á tsia̍h-pá beh khì kiânn kiânn--ê niā....../

（我們只是剛吃飽要去走走而已啊⋯⋯）」第一次看到這麼多血的張太太急得快昏過去。

兵荒馬亂的急診室內，緊張驚慌失措擔憂的流鼻血故事，每天都在上演。

流鼻血原因很多，三大方向報你知

流鼻血對很多人來說並不陌生，電視上打架的青少年、日本JUMP漫畫的戰鬥場面、或是漫畫誇張的描述看到帥哥美女噴鼻血的場面。但真的發生在自己或家人身上時，對於大多數的人而言，仍然是充滿擔憂與害怕的。

整體而言，至少60%以上的人在一生中會碰到流鼻血，其中又以老人與小孩子居多。流鼻血其實是個「症狀表現」，受到多重因素或疾病的影響，像是血管瘤、外傷、血管擴張症、慢性腎病變、鼻咽癌、使用藥物或是大蒜、銀杏、人參 ，也可能是因為遺傳疾病造成的影響。

在跟病人解釋時，撇開生硬的教科書內容，我更習慣用三大方向來跟每個受流鼻血所苦的人，解釋我檢查的方向：

1. 外傷性原因：包含過敏、打噴嚏、撞到、摳到、打到、太乾等任何讓粘膜破損的狀況，都可能導致流鼻血的發生，這是最常見的狀況，也是最容易解決的。

2. 全身性原因：包含火氣大、血壓高、血小板或凝血功能不好，透過理學檢查與血液檢查可以略知端倪。

3. 血管與腫瘤異常：舉凡血管增生、血管浮出、長腫瘤、鼻息肉等問題，都可能會造成流鼻血。這個項目也是我們在面對流鼻血的狀況時最不能掉以輕心且需要詳細檢查的部分。

小小鼻子卻有豐富的血管供應，最常出現的位置在前端

我們可以稍微了解一下鼻子血管分布的狀態，幫助我們可以理解出血的原因與治療方式。鼻子的血管供應非常豐沛，從外頸動脈(External Carotid Artery)與內頸動脈(Internal Carotid Artery)，都分出不少血管交纏圍繞整個鼻子的內外。

而最容易流鼻血的地方則是圖片當中鼻中隔前端圈起來，血管匯聚的區域，稱作Kiesselbach's Plexus，又叫Little's Area（小地方）。這邊的血管又多又淺又密集，也最容易受傷之處。這也可以解釋為什麼很多人流鼻血時，衛生紙捲一捲塞進鼻孔一壓就止血了。

當然，鼻子內還有其他地方，像是下鼻甲後端的靜脈叢聚之處，稱作Woodruff's Region；或是因為血管異常、長腫瘤或息肉而有的新生血管供應，都也是可能出血的地方。

止血DIY 謹記「填塞、指捏、低頭、口呼吸」

雖然鼻子的血管這麼豐富，但一半以上的出血都還是在鼻子前端為主。在前端出血的壞處是一下子無預警的滴下來，會造成很大的震撼效果，也會污損衣物；好處則是，這樣的出血多半都可以自行止血。

這時候，我們可以有以下做法：

1. 填塞：將乾淨的衛生紙捲成細長條，塞入出血的鼻孔當中

2. 指捏：用手指捏著「整個鼻子」特別是兩側鼻孔，加壓止血10分鐘

3. 低頭：為了避免鼻血流入呼吸道造成嗆咳，其實應該低頭較安全。

4. 口呼吸：因為捏著鼻子，可以用口呼吸，也可以減少流入呼吸道的風險。

等到10分鐘後，可以輕輕放開手指觀察是否繼續出血，若還繼續出血的話，可以再重複上述的動作一次。若是還繼續出血的話，就建議前往醫院由專業的醫師協助止血啦～路上

對症下藥！如何治療嚴重或反覆的出血呢？

抵達醫院前，可以先回想一下醫師可能會想要了解的問題，通常會涵蓋

「什麼時候開始的呀？最近流幾次了？流血的當下在做什麼呢？」

「哪邊的鼻孔先流的？是先從鼻子還是從嘴巴呢？」

「有沒有合併其他症狀呢？鼻塞流膿？耳悶耳鳴？喘不過氣來？時常瘀青？」

「有沒有其他疾病或服用藥物呢？高血壓、心臟病等等？」

藉由上述的問題，加上抽血、鼻鏡或內視鏡的檢視，可以很快地幫助醫師判斷出血的位置、出血的原因，以及該要怎麼處理。

治療則會依照嚴重程度，給予不同程度的介入。通常大多數的病人相對輕微，可以使用止血的藥物、化學燒灼藥物、降血壓的藥物、血管收縮的藥物與塗抹的抗生素藥膏。後續可能合併紗條或止血棉的填塞，但要注意可能的沾黏、肺部缺氧、全身性發炎過敏反應。

若是因為血管浮出較薄而容易反覆出血的病人，可以安排電燒灼，將出血的微血管凝固止血。少部分病人會有非常嚴重或持續地反覆出血，那就要考慮判斷出血位置後，需要住院，並將附近供應的血管根源截斷或栓塞，但效果有限也有一定的併發症風險。

預防再出血，從飲食與生活健康著手

不管治療前或治療後，會不會再出血也需要每個人從生活的根本調整。例如穩定控制血壓、補充適當的營養、暫時停止大蒜銀杏或人參等營養品的補充、充足的睡眠、遠離過敏原，以及不要過度刺激鼻子（挖鼻孔、大力擤鼻涕等等），並且找醫師評估是否要調整現有藥物。

止血填塞或手術後，更需要注意不可以過度出力、不可以吃刺激的食物、盡量不要碰菸酒，這時候家人可以打蛇隨棍上的要求患者「不要生氣、不要亂看其他帥哥美女」等等，這雖然沒有實證，但總之避免情緒起伏造成血壓飆高，也是滿合理的。

多方面評估預防與治療，流鼻血不再驚慌

流鼻血是很多人有的共同經歷，也是很多人初遇時會感到驚恐的夢魘，但多數的鼻血其實可以很快處理控制，放鬆心情，掌握文中提到的小原則即可。只要注意生活健康，將流鼻血當作身體的小提醒，透過醫師專業的檢查來排除危險的情況。下次遇到自己或周遭的人流鼻血，相信你不會再驚慌失措。

鼻子手術後的止血棉，自費真的有比較好嗎？

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▍喉嚨卡卡、吞嚥怪怪、聲音沙沙超惱人，你不可不知道的咽喉逆流與慢性咽喉炎

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

國文老師退休的老鐵坐在診間，絞盡腦汁滿臉苦思的樣子，想要用一個精確的形容詞來形容這陣子的不舒服，卻始終找不到一個明確的描述來告訴我。

「就......這邊......這整個地方都怪怪的」 他用手包覆自己的頸部，有點不確定。

「就......卡卡的、好像黏黏的，但也不是一直......」既嚴重又偶爾可以忍受？

「甚至也忘了是什麼時候開始的了......反正就是不舒服怪怪的」他皺眉攤手。

不是痛、不是夢，喉嚨又卡又怪又難受

在門診，這樣的病人其實非常多；但更多的是沒有就醫的廣大群眾，在認真生活努力工作，終於坐下來喘口氣時，才發現自己有這些虛無飄渺的不適感。而來求診的病人，也因為症狀多變、時好時壞，而無法清楚描述這些症狀發生的時間，甚至無法表達明確的感受。

大抵來說，症狀包含如鯁在喉異物感，喉嚨卡卡的、口水黏黏的、吞東西怪怪的、講話講久了聲音會分岔或沙啞、會需要清喉嚨、感覺有痰在喉嚨深處；更有甚者，連鼻子後面或耳朵深處都覺得癢癢不舒服。但除非很嚴重，通常不會有吞東西吞不下去或是喘不過氣的狀況。

慢性咽喉炎最常見的原因：咽喉逆流

圖片可以看到，這個是我們咽喉的結構，內視鏡下可以看到就是淡橘或是粉紅色帶點光澤的粘膜，這是一般健康的狀況。而當咽喉逆流造成慢性發炎時，整個粘膜會更紅、更腫、微血管擴張，甚至聲帶產生肉芽組織，以致於影響我們的吞嚥、感覺以及聲音的表現。

很多人會誤以為「咽喉逆流」就是「胃食道逆流」，想像自己像吉X福X錠裡面穿著健身服的女主角，產生胸口灼熱的火燒心症狀，但其實這個火燒心症狀在胃食道逆流有九成的病人有，在咽喉逆流只有6%的人有。

咽喉逆流主要是因為食道上端括約肌發生變化，使得刺激物如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽等等跑到咽喉，造成常見的症狀，甚至會增加鼻竇炎、中耳積水、肺部發炎、慢性阻塞性肺炎的發生率。正式的診斷雖然需要靠24小時酸鹼度偵測，但其實從臨床症狀就可以判斷並開始治療唷。

治療慢性咽喉炎咽喉逆流，生活調整才是根本

慢性咽喉炎之所以麻煩，在於沒有短期立即改善的特效藥。我常常在門診會跟病人說，「我們一人一半、一起努力，你從生活根本改善，我用藥物輔助治療，才能達到最好的治療效果。」若是只用藥物卻沒有相對應的調整，只能治標不治本，事倍功半。

飲食上，應該要盡量避免造成逆流的食物，例如咖啡、巧克力、起司等乳製品；柑橘類水果或太酸的水果等等也應該稍微克制。當然，刺激物如煙、酒、太辣、太燙的食物則應該要完全避免。而吃飯應該細嚼慢嚥、飯後也不盡量不要立刻平躺、運動，平時也不要穿太緊的衣服增加壓力。

很多人聽到我講完這些總會滿面愁容，對於生活壓力緊湊的現代人而言，很多下午茶的必備聖品或是宵夜呼朋引伴的飲食選項都得避免了嗎？我的答案總是「在不憂鬱的狀況下盡量減少XD」，不然全面禁戒但卻造成心情低落鬱悶、甚至失眠，只怕對整體的狀況不會比較好。

影響聲音怎麼辦？瞭解語言治療三要素

語言治療是非常複雜精湛的專業，透過語言治療師的教學，可以幫助我們在各種嗓音的疾病上得到顯著的進步，也會幫助我們建立良好的用聲音習慣。在慢性咽喉炎的生活調整當中，語言治療的核心概念也可以用來幫助我們做更好的調適。

語言治療可粗分為三大核心：

1. 聲音衛生：時常喝水潤喉避免聲帶乾燥、避免咽喉逆流的食物造成近一步傷害

2. 避免傷害：說話輕聲細語、慢條斯理、時常休息；避免菸酒等直接傷害的攝取

3. 協調訓練：訓練呼吸、發聲、共振的訓練，更增加語音傳達的效率。

藥物治療莫心急，輔助控制增效率！

當然除了上面提到的生活調整飲食控制以外，選擇適當的藥物更可以增加恢復的效率。例如我們會使用胃酸的抑制劑，如氫離子幫浦抑制、H2阻斷劑、或類似部分藻膠酸成分的制酸劑，來協助減少逆流的物質傷害，甚至可以保護喉嚨粘膜，減少不適合感覺。

有些合併喉部感覺神經異常的病人也可以使用神經調節劑，更可以減少不適感；部分醫師會合併使用消脹氣或是促進胃排空的藥物，但目前臨床研究無顯著效益。不管使用怎樣的藥物，都要有預期是個長期抗戰的準備，甚至要到3-6個月的療程才會更有明顯的效果。

極少數的病人才會需要手術的方式束緊食道上端括約肌，但絕大多數的病人透過飲食與藥物控制，基本上都可以在生活當中與這個症狀適應共存。

當心危險的特殊情形，需要內視鏡積極檢查！

雖然絕大多數這些喉嚨卡卡、吞嚥、聲音的多重合併症狀都跟咽喉逆流及慢性咽喉炎有關，但仍然有少數的狀況需要特別留心，我在門診問診時，也都會刻意問這些問題，避免忽略了隱藏的危險因子。

當病人年紀較大、或是快速突然進展的吞嚥異物感或甚至吞嚥困難、聲音的變化就算清了喉嚨或痰液仍然無法改善，甚至有點喘不過氣來、有菸酒檳榔的使用歷史、或是沒有刻意減重卻快速體重減輕（定義6個月掉10%體重），這些都有可能是潛藏的喉部腫瘤與癌症造成的，需要醫師與病人共同留意。

讓我們一起努力，讓症狀控制更滿意

慢性咽喉炎雖然非常惱人，會造成很多不舒服的症狀，但透過我們一起共同的努力，多半可以得到穩定程度的控制。如果你也有這樣的情形，記得為去看一下咽喉逆流的量表(RSI)，評估是否有需要積極檢查的因子，讓我們一起治療，一起努力！

聲帶長繭、發炎、沙啞怎麼辦？除了開刀手術外還有什麼治療方式呢？

脖子摸到有一顆腫塊該怎麼辦？會不會是「歹咪仔」！？

「打鼾吵、睡不飽、白天倒」不只打鼾，原來是睡眠呼吸中止症！

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